De neuropsykiatriska diagnoserna är symtom-diagnoser liksom diagnosen huvudvärk. Huvudvärk kan orsakas av en hjärntumör men det är sällsynt. En elev som uppträder okoncentrerat och omoget i skolan och som får diagnosen MBD, DAMP eller ADHD kan ha en hjärnskada, men detta är också sällsynt. Nu rådande diagnoskriterier är så luddiga att hälften av alla barn löper risken att få en diagnos. Det skriver Leif Elinder, barn- och skolläkare i Uppsala.

Barnpsykiatern Tore Duvner klassar sociologdocenten och sjuksköterskan Eva Kärfves artikel om neuropsykiatrin och dess diagnosiver som ett ”bottennapp”. Det är typiskt för hur debatten förs. Så fort neuropsykiatrins mest extrema teser ifrågasätts målas snabbt fram en passande nidbild, mot vilken man sedan argumenterar. Diagnosmotståndarna framställs som en bunt okunniga tokstollar som förnekar vetenskap, hjärnskador och behovet av medicinska diagnoser. Känslokalla typer som helt enkelt inte förstår bättre än att skylla på föräldrarna. Men gör man det inte lite väl lätt för sig? Ingen seriös debattör förnekar ju existensen av superstökiga barn och föräldrars rätt till en psykologisk och pedagogisk beskrivning av barnets svårigheter. Ingen seriös debattör förnekar heller förekomsten av hjärnskador, behovet av medicinska diagnoser eller behovet av ett rejält föräldrastöd. I sak handlar meningsmotsättningarna om hur man ställer diagonos och om hur vanligt det är.

Tore Duvner jämför DAMP med astma och epilepsi. När man bedömer riktigheten av en medicinsk diagnos gör man det utifrån olika kriterier. Ett kriterium handlar om överensstämmelse (reliabilitet). Tore Duvner vet att det råder en mycket dålig överensstämmelse mellan olika bedömares sätt att klassificera barns statistiska avvikelser från genomsnittet vad gäller storheter som uppmärksamhet och impulsivitet. Bedömningarna är dessutom situations-betingade. Ett annat kriterium handlar om tillförlitlighet (validitet). Den handlar om möjligheter att skilja symptomen från andra tillstånd vad gäller orsak, effekt av behandling och prognos. Tore Duvner vet att DAMP- symtomen ej har validerats till någon hjärnskada. Tore Duvner vet också att det bland psykiatrins främsta företrädare i såväl Sverige som utomlands finns mycket olika åsikter om tillståndet.

Kunskapsläget om MBD/ADHD/DAMP illustreras bra av ett uttalande från National Institute of Health i USA 1998 med följande lydelse ”There are no data to indicate that ADHD is due to a brain malfunction”. Ett senare mer försiktigt uttalande lyder ”Our knowledge about the causes of ADHD remain largely speculative” ”Further research is necessary to establish ADHD as a brain disorder.” Även engelska forskare avvisar påståenden om en hjärn-dysfunktion som förklaringsmodell. I sin lärobok i barnpsykiatri yttrar professorerna Rutter, Taylor och Hersov följande: ”MBD has collapsed as an explanatory theory ... The objections levelled against MBD are equally strong against DAMP”. Konsekvensen av en större tysk epidemiologisk studie (3998 barn) har blivit att MBD-begreppet avvisas som ”clinical concept”. Studien bidrog till att WHO nu använder sig av betydligt strängare diagnoskriterier än de som nu tillämpas i Sverige.
Nu rådande diagnoskriterier är så luddiga att hälften av alla barn löper risken att få en diagnos. Minst sex olika former av DAHD/DAMP beskrivs. En form anses vara ärftlig, en annan anses bero på ogynnsamma faktorer under graviditet och förlossning. En yttrar sig som överaktivitet, en annan som underaktivitet, en som impulsivitet och oförvägenhet, en annan som ångest och tillbakadragenhet. Ytterligare en skepnad beskrivs som osynlig (”dolt handikapp”) och kompenserad. I USA talar man skämtsamt om en ny sjukdom som benämns ”smygande schizofreni” (stealth schizofrenia) som ingen ännu upptäckt. Astrologer, som lyckas marknadsföra dylika korthus, blir aldrig arbetslösa.
De neuropsykiatriska diagnoserna är symtomdiagnoser liksom diagnosen huvudvärk. Huvudvärk kan orsakas av en hjärntumör men det är sällsynt. En elev som uppträder okoncentrerat och omoget i skolan och som får diagnosen MBD, DAMP eller ADHD kan ha en hjärnskada, men detta är också sällsynt. Orsaken till problemen är i de allra flesta fall psykologiska, pedagogiska, kulturella eller mognadsmässiga. Många elever behöver en liten klass, lugn och ro och struktur. Det behövs ingen neuropsykiatrisk utredning för att en skolledning ska förstå det. I stället för att gå omvägen över en psykiatrisk utredning, tvivelaktiga diagnoser, stigmatisering och åderlåtning av samhällets medel, kan resurserna gå direkt till skolan. Tillgångar som oavkortat kan användas till att skapa just den skolmiljö som många barnpsykiater i slutändan föreslår.

Det godtyckliga sättet att diagnostisera DAMP/ ADHD har lett till att förekomsten i västländer varierar 20-faldigt, det vill säga mellan 1–20 procent. Ingen protesterar emot att det under det vidlyftiga DAMP-paraplyet existerar barn med hjärndefekter eller liknande svårigheter som förtjänar en psykiatrisk eller neurologisk diagnos. Då handlar det om diagnoser på en-procentnivån. Men när neuropsykiater i Sverige föreslår en tiodubbling av antalet diagnoser – det vill säga en medicinsk diagnostisering av 120 000 barn – finns det skäl att protestera. Ingen har visat att de neuropsykiatriska diagnoserna sammantagna förbättrar elevernas prognos.
I debatten framförs att neuropsykiatriska diagnoser är bra för att de skänker skuldbefrielse, enkla förklaringar samt att de befriar barnet från överkrav. Men hälsokontroller av pigga skolelever i syfte att leta fram psykiatriska avvikelser riskerar att få svåröverblickbara och oetiska konsekvenser. Ett professionellt och etiskt förhållningssätt gentemot barnet föreskriver (milt uttryckt) att läkaren förvissat sig om att diagnosen är sann – det vill säga att den medicinska diagnosen med största sannolikhet handlar om en hjärndefekt – innan den delas ut. Så är i dag inte fallet. Neuropsykiatriska diagnoser kan i de flesta fall kan ersättas med en diagnos på skola och samhälle, det vill säga en kulturell diagnos.

Leif Elinder
(2000-11-15)